Planos de saúde: Confira seus principais direitos durante a Pandemia





Mais do que nunca os planos de saúde estão sendo testados pelos Consumidores. O COVID-19 chegou há mais de um ano, mas ainda restam dúvidas sobre a cobertura dos planos, reajustes e atendimento.


Confira a lista das principais dúvidas:






1 - Cobertura de exames e tratamento do Coronavírus:


Apesar de não haver um tratamento específico para COVID-19, os planos devem arcar com os tratamentos gerais indicados pelo médico do paciente. A ANS inseriu, na lista de coberturas obrigatórias, oito tipos de exames para detecção do COVID-19, são eles:


  1. Pesquisa por RT-PCR;

  2. Dímero D (dosagem);

  3. Procalcitonina (dosagem);

  4. Pesquisa rápida para influenza A e B;

  5. PCR em tempo real para os vírus Influenza A e B;

  6. Pesquisa rápida para Vírus Sincicial Respiratório;

  7. PCR em tempo real para Vírus Sincicial Respiratório;

  8. Pesquisa de anticorpos IgA, IgG ou IgM (exame sorológico).

A escolha do melhor exame depende exclusivamente da avaliação do médico. Nesse caso, ainda que o médico opte por um exame que não esteja listado entre os oito, mas esteja disponível no âmbito da saúde suplementar, o plano de saúde deve arcar com os custos.


2 - O plano pode ficar mais caro por causa do COVID-19?


Sim, pode. Caso o plano consiga comprovar que houve aumento de atendimentos nos anos de 2020 e 2021, é possível que haja uma alta na mensalidade, no entanto, ela deve ser acompanhada pelo Ministério Público para evitar abusos.


3 - Tenho direito a Reembolso em caso de realização de exame fora da rede credenciada?


Se o reembolso estiver previsto em contrato e o pedido do médico tenha sido em caráter de urgência ou emergência, o consumidor tem direito. Os limites de reembolso total ou parcial devem estar definidos em contrato e o prazo máximo de reembolso é de 30 dias.


4 - Plano ambulatorial x Plano Hospitalar


O plano ambulatorial fica responsável pelo pagamento de consultas e exames que detectem COVI-19 e pelas 12 primeiras horas de internação, sendo o paciente encaminhado a um hospital público após esse período. O plano hospitalar deve arcar com toda a internação sem limitação de tempo, ou seja, enquanto o paciente precisar.


5 - Upgrade de plano é possível?


Você tem um plano ambulatorial e quer mudar para um hospitalar? Existe uma carência de até 180 dias, portanto, fique atento. Em caso de planos coletivos com mais de 30 pessoas, a carência não há imposição de carência.


6 - Fiquei inadimplente durante o tratamento da COVID-19, meu tratamento pode ser interrompido?


Não. De acordo com a Lei 9656/98, planos de saúde não podem ser suspensos ou cancelados unilateralmente durante a internação do titular.


7 - Estou inadimplente, posso ficar sem cobertura?


Sim, a lei permite que o plano seja cancelado unilateralmente caso o consumidor fique inadimplente por um período de 60 dias - consecutivos ou não - em um prazo de 12 meses. No entanto, é dever do plano de saúde alertar o consumidor até 50º dia de inadimplência para que ele tenha a oportunidade de negociar ou mesmo fazer um downgrade.


8 - Estou no período de carência, o plano pode negar internação por conta de COVID-19?


Não. A carência não pode obstar internação de caráter urgente. Para casos de urgência ou emergência, a carência máxima dos planos autorizada por lei é de 24 horas.


9 - A operadora é obrigada a fornecer medicamentos?


Sim, mas somente em casos de internação. Ela deve fornecer todos os medicamentos para controle da doença durante o período de internação, inclusive off label, como já determinou o STJ, ou seja, aqueles medicamentos que possuem uma recomendação diferente de tratamento na bula, mas que tenham evidências clínicas de que funcionam.

A operadora, no entanto, não é obrigada a cobrir medicamentos importados não nacionalizados.


10 - Posso pedir na justiça a UTI para um parente que precisa de internação?


Caso o médico avalie que o paciente precisa ser internado, o ideal é comunicar o plano de saúde o quanto antes, entrar contato pela ANS que pode aplicar sanções ao plano no caso de não cumprimento da internação.

Por fim, é possível requerer junto ao plantão extraordinário do poder judiciário dependendo da gravidade do problema.

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Giselle Molon é advogada, especialista em Advocacia Cível e Direito Público.

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